Perawatan bedah darurat

Saat ini, operasi ini dianggap bahwa pelanggaran metabolisme air-elektrolit harus segera diatasi.Hal ini sangat penting bagi penderita diabetes yang perlu memberikan perawatan bedah darurat.

Ganti air dan elektrolit metabolisme, disertai dengan hilangnya elektrolit lebih dari hilangnya air, milik yang disebut dehidrasi hipotonik.Hal ini didasarkan pada defisit sejati natrium dan klorin, yang terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus gnoynovospalitelnoy patologi sebelum operasi, terutama pada periode pasca operasi.Dehidrasi diketahui, menyebabkan sel dehidrasi dan katabolisme nitrogen.Pemulihan komposisi elektrolit darah, pembuluh darah dan volume yang cairan interstitial - tugas utama memperbaiki gidroionnogo ketidakseimbangan.

diabetes mellitus Ketidakseimbangan ini dinormalisasi menggunakan terapi insulin intensif dan solusi elektrolit intravena dan basa.Namun, kehadiran pasien diabetes selain hiponatremia dan hipokloremia juga hiperkalemia (5,9-6,5 mmol / l) tidak memungkinkan untuk koreksi solusi ini dengan

penuh.Karena kenyataan bahwa bersama dengan ketidakseimbangan elektrolit pada pasien dengan kompensasi atau ada asidosis metabolik subkompensiro-vanny, untuk terapi korektif dapat menggunakan Ringer solusi laktat atau laktasol.Ditemukan bahwa laktat (pH 8,5 mengandung 22 mmol / L NaHC03) terbentuk di hati dan bikarbonat, glukosa, perlu untuk mengembalikan cadangan dan biaya energi basa pasien dengan diabetes.Namun demikian mulai gangguan koreksi gidroionnyh pada pasien diabetes dengan patologi bedah menggunakan solusi ini tidak diinginkan dan bahkan berisiko karena penambahan Ringer laktat, natrium klorida, kalsium klorida dan kalium klorida disertakan, yang konsentrasi dalam darah pasien meningkat secara substansial.

Dengan perkembangan pasien koma kehilangan ketoatsidemicheskoy cairan bisa mencapai 5 - 8% dari berat badan (5-7 liter), yang sangat berbahaya karena perkembangan dehidrasi seluler.Pada saat yang sama mengkompensasi hilangnya metode tertentu cairan tidak dapat dipaksa oleh ancaman perkembangan penyakit kardiovaskular dan edema paru, terutama pada pasien usia lanjut dan pikun dengan penyakit jantung koroner.

Komplikasi lain yang berbahaya yang dapat terjadi selama rehidrasi saat mengeluarkan pasien dari ketoatsidemicheskoy koma, adalah pengembangan dezekvilibrirovaniya sindrom.Menurut W.Hartig, selama injeksi intravena paksa dari larutan isotonik adalah penurunan cepat dalam osmolaritas ruang ekstraseluler di hyperosmolarity stabil dalam cairan otak dan sel-sel otak, yang dapat menyebabkan pembengkakan nya.Jumlah solusi infus harus dilakukan secara perlahan dan individual tergantung pada usia dan berat badan, kondisi umum pasien, tingkat keparahan operasi dan hilangnya jumlah air.Volume injeksi solusi tentatif ditentukan oleh hematokrit, osmolaritas plasma, konsentrasi natrium di dalamnya, diuresis, berat badan dan tanda-tanda klinis (sebelum eliminasi kehausan dan oliguria).

Untuk menghilangkan cairan dan elektrolit ketidakseimbangan dan mencegah penurunan yang terlalu cepat pada pasien osmolalitas plasma dapat precoma atau koma dianjurkan untuk memperkenalkan larutan elektrolit (Ringer - Locke, natrium klorida isotonik solusi) bersama-sama dengan dosis yang tepat insulin.Terapi infus harus dimulai dengan pengenalan 250-500 ml larutan ini selama 1 jam untuk mengurangi gejala dehidrasi.Selanjutnya, 300 ml cairan diberikan dalam 1 jam (di bawah kendali CVP).Negara

ketoasidosis pada pasien diabetes dengan patologi bedah resep solusi kalium berbahaya, karena bahkan ketika mereka tampaknya kompensasi metabolisme karbohidrat, ditandai relatif hiperkalemia (4,9-5,1 mmol / l).Administrasi simultan insulin dan glukosa mempromosikan pemulihan kalium dari plasma ke dalam sel dengan paralel natrium logoff dan hidrogen ion di ruang ekstraselular.Terapi kombinasi ini bukan "flushes" kalium dalam urin.

Ketika memulihkan ketidakseimbangan elektrolit diperlukan untuk menjaga stabilitas.Pencapaian ini dapat dicapai dengan solusi intravena atau Hartmann Hartig, laktasola, Trisol, Acesol atau solusi dimodifikasi Darrow (KS1 - 2,7 g, NaCl - 6 g glukosa - 50 g air suling sampai 1000 ml).Ketika hipokalemia atau penurunan cepat dalam plasma kalium konsentrasi defisit administrasi mengisi dari 80-100 ml larutan 1% dari kalium klorida, yang diberikan selama 60 - 70 menit.

Selama pemberian kalium klorida tentu menentukan kontennya dalam plasma (setiap 1-2 jam).Hal ini dapat dilakukan di bawah pengawasan elektrokardiogram atau jantung memantau.Hiperkalemia, seperti yang dikenal, disertai dengan gelombang T tinggi memuncak, penurunan P dan meningkatkan interval S - T. Dengan perkembangan hipokalemia perpanjangan diamati dari interval Q - T, pengurangan - S - T kepunahan (kerataan) dari gelombang T, dan bahkan dapat menyebabkan U. gigi

dosis harian kalium memilih secara individual, dapat bervariasi 200-300 mmol.

kompensasi pasien diabetes selama operasi dan untuk 1 - 2 hari setelah larutan natrium klorida isotonik lebih baik tidak masuk, karena hal ini memberikan kontribusi terhadap hilangnya ion kalium.Infus terhadap sejumlah besar objek solusi V.P.Baluda et al., A.A.Bunatyan et al .. Mereka ditemukan menurunkan aktivitas fibrinolitik darah setelah infus larutan natrium klorida dan kalsium.Untuk mencegah komplikasi seperti keseimbangan air yang lebih baik mengkompensasi pengenalan solusi 5% dari glukosa dan insulin, serta penunjukan makanan dan air per os.

Penentuan total air (uji antipyrine), volume intravaskular (menggunakan metode Evans) dan cairan interstintsialnoy (menggunakan cryoscopic a) karena sifat rumit dan kompleksitas tidak banyak digunakan dalam praktek perawatan bedah darurat untuk pasien dengan diabetes.Harian cairan dan elektrolit praktisi defisit dapat mengidentifikasi metode yang sederhana dan mudah diakses.Begitu pasien mempertahankan kontrol konstan dan ketat setiap hari dan urin per jam untuk terapi insulin yang efisien (glikosuria harian), penambahan dari kehilangan cairan pada pasien dengan diabetes dapat dilakukan, dengan mempertimbangkan keseimbangan input dan mengalokasikan air.

khusus perhatian harus dibayar untuk disebut kerugian tak terlihat air dan elektrolit adalah sekitar 40 - 50% dari hilangnya cairan tubuh dan garam (keringat, melalui saluran pernapasan, dan al perpindahan panas.).

Ketika diabetes terkompensasi harus memperhatikan manifestasi klinis dehidrasi: haus, membran mukosa kering (bahasa), dan kulit, mengurangi turgor dan nada bola mata, penurunan berat badan dan pengisian vena jugularis eksternal, oliguria, hipernatremia - tanda-tanda utama kekurangan airdalam tubuh.

Jika dokter memiliki kesempatan untuk menentukan konsentrasi natrium dalam serum, jumlah yang diperlukan cairan dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut:

HCONa

DV = NSOV

OCONa

mana DV - kekurangan air (dalam liter), NSOV - tingkat normal totalair (60% dari berat badan);HCONa - konten natrium normal (mmol / L), OCONa - terdeteksi kandungan sodium dari darah pasien (mmol / L).

Dalam keadaan darurat di dehidrasi akut dapat menggunakan rumus yang berbeda:

40

DV = (1) 20% dari berat badan,

Ht

mana DV - kekurangan air (dalam liter), 40 - faktor konversi, Ht- hematokrit.

koreksi lebih akurat kekurangan air dicapai dalam penentuan elektrolit dalam plasma.Secara khusus, dengan meningkatkan konsentrasi natrium dari 3 mmol / l (lebih dari 145 mg / dL) kehilangan cairan dari sekitar 1 liter.Dari jumlah total cairan dipasang hilang 75% dari defisit dikompensasi oleh kristaloid (Ringer - Locke, larutan glukosa 5%), dan 25% karena persiapan protein (plasma, serum, plasma pengganti).

defisit komposisi ionik plasma dapat ditentukan dengan rumus:

Odeh - (NSE - OSE) x BB,

mana Odeh - keseluruhan NSE defisit elektrolit - elektrolit normal, OSE - terdeteksi kandungan elektrolit dalam plasma pasien (dalam mmol /l), BB - air ekstraseluler, rata-rata 20% dari berat tubuh pasien (dalam liter).

Berikut adalah contoh.Berat badan pasien - 78 kg, suhu tubuh - 38 ° C, diuresis harian - 2,5 liter.Ketika bernapas dialokasikan 15 ml cairan per 1 kg berat badan, peningkatan suhu tubuh (di atas 37 ° C) pada 1 ° C tambahan 500 ml air yang hilang.Fotometri nyala menemukan bahwa plasma pasien mengandung 6,2 mmol / l kalium, 94 mmol / l natrium, dan 4,8 mmol / l kalsium.Jumlah harian cairan diperlukan untuk pasien tertentu ditentukan sebagai berikut: 2500 ml (diuresis setiap hari) + 1170 ml (jumlah cairan yang dikeluarkan saat bernafas 15 ml x 78 kg) + 500 ml (kehilangan air karena peningkatan suhu tubuh 1 °C) = 4170 ml.Dengan demikian, pasien ini per hari diperlukan untuk memperkenalkan cairan ke 4170 ml solusi yang berbeda.Jumlah

natrium untuk diperkenalkan kepada pasien akan sama dengan: (140 mmol / l - 94 mmol / l) = x 15,6 kg 717,6 mmol / l (15,6 kg - 20% massa tubuh air ekstraselulerpasien di total berat badan 78 kg).

Untuk lebih cepat dan lebih akurat perhitungan jumlah yang diperlukan elektrolit harus digunakan sehingga konsentrasi mereka untuk 1 ml larutan mengandung 1 mmol zat.Natrium klorida - solusi (1 mM NaCl 58,5 g) 5,85% untuk kalium - 7,5% (1 mM kalium adalah 74,5 g).

Karena kenyataan bahwa konsentrasi mengatakan natrium klorida penderita diabetes memperkenalkan diinginkan, dan kalium - kontraindikasi, jumlah terdeteksi elektrolit yang hilang (untuk diberikan pasien 717,6 mmol / l NaCl) cair diencerkan (5% dextrose) sebelumkonsentrasi standar (untuk NaCl - solusi% 0,85 dari KC1 - 0,5 - 1%).

demikian, pasien tertentu harus memasukkan 717,6 mmol natrium (717,6 ml - 5,85% larutan), pengenalan kalium kontraindikasi (konsentrasi plasma 6,2 mmol / L) dan kalsium normal (4,8 mmol / l).Terapi infus itu perlu untuk memulai dengan administrasi solusi 5% glukosa (500-600 ml) dan insulin (nikmat transisi kalium ke dalam sel).Ini diikuti dengan pengenalan natrium menambah kekurangan isotonik larutan natrium klorida (sekitar 3,8-4 liter) atau laktasola.

disebut terapi cairan suportif dilakukan dengan mempertimbangkan kondisi umum pasien, tentu saja pasca operasi, sifat operasi yang dilakukan dan transisi pasien untuk makan teratur.Tidak ada keraguan bahwa konsumsi makanan tinggi kalori dan cairan menyederhanakan pemeliharaan pada tingkat yang tepat dari air elektrolit, karbohidrat, lemak, dan jenis-jenis metabolisme.Jika perlu, nutrisi parenteral lama ini tidak terjadi.

Dengan membatasi penerimaan cairan dan elektrolit ke dalam sebagai terapi pemeliharaan untuk pasien dengan diabetes mellitus setelah operasi diberikan secara parenteral sekitar 2,8 liter (35 ml / kg) dan berbagai solusi untuk 90-100 mmol kalium, natrium, klor.Energi yang dikeluarkan memberikan administrasi protein, lemak dan karbohidrat (tidak kurang dari 126 kJ / kg).

Komposisi media infus setiap hari untuk penderita diabetes dianjurkan untuk menyertakan solusi 5% glukosa (1000 ml), insulin (1 IU 3g hanya ditambahkan glukosa) laktasol atau Ringer - Locke (500 ml), reopoligljukin (400ml), asam amino (500) Intralipid atau Lipofundin (mp 500), albumin, protein, atau plasma (400 ml).

Efektivitas terapi korektif menunjukkan negatif "gejala white spot" pada dahi atau lempeng kuku (mikrosirkulasi), kompensasi asidosis metabolik, penurunan kadar glukosa darah 8,3-9,9 mmol / L, normalisasi urin harian dan indikatorionogram.Pasien

dengan neoplasma ganas terjadi diabetes mellitus, yang setelah operasi diperbolehkan untuk mengambil makanan per os, untuk penggantian kekurangan kalium dapat digunakan decoctions dari aprikot kering, kismis atau infus plum mengandung, masing-masing, 138 - 72-43 mmol / l kalium100 g.Ini memberikan keseimbangan eksternal dan internal keseimbangan kalium air.

Karena hipoksia jaringan akibat hiperkalemia dan pelanggaran gas darah, pasien diabetes setelah operasi menunjukkan oksigen dilembabkan.Seiring dengan insulin, larutan elektrolit, pasien diabetes alkali selama operasi dan pasca operasi di masa parenteral diberikan kompleks vitamin dan kokarboksilazu yang memberikan kontribusi untuk normalisasi karbohidrat, protein, metabolisme air garam, proses redoks, penyembuhan luka.

Tags: hipoksia, dehidrasi, dehidrasi, elektrolit