Nouzové chirurgické péče

V současné době, chirurgie se za to, že porušení metabolismu vody elektrolytu musí být okamžitě řešit.To je důležité zejména pro diabetiky, kteří potřebují poskytnout pohotovostní chirurgickou péči.

výměnou vody a elektrolytů metabolismus, doprovázený ztrátou elektrolytů přesahující ztráty vody, patří k tzv hypotonickým dehydratace.Je založen na skutečné deficitu sodíku a chloru, který se vyskytuje u pacientů s diabetes mellitus gnoynovospalitelnoy patologie před operací, a to zejména v pooperačním období.Dehydratace je známo, vede do buňky dehydrataci a dusíku katabolismu.Obnova elektrolytu složení krve, cévní objemu a intersticiální tekutinou - hlavním úkolem korigovat nerovnováhy gidroionnogo.

diabetes mellitus Tato nerovnováha normalizovány pomocí intenzivní léčby inzulínem a intravenózní elektrolytů řešení a zásady.Nicméně, přítomnost pacientů s diabetem kromě hyponatrémie a hypochlorémie také hyperkalémie (9.5.-5.6. mmol / l) neumožňuje nápravu těchto řešení v plné míře.Vzhledem k tomu, že spolu s elektrolyto

vé nerovnováhy u pacientů s kompenzovaným nebo tam subkompensiro-Vanny metabolická acidóza, nápravných terapii lze použít Ringerův laktátový roztok nebo laktasol.Bylo zjištěno, že koncentrace laktátu (pH 8,5 obsahuje 22 mmol / L NaHC03) jsou vytvořeny v játrech a hydrogenuhličitanu, glukózy, je nutné obnovit alkalickou rezervu a energetické náklady na pacienta s diabetem.Nicméně začít poruchy korekce gidroionnyh u diabetických pacientů s chirurgickým patologie za použití těchto řešení je nežádoucí, a dokonce i riskantní, protože v přidání Ringerova laktátu, chlorid sodný, chlorid vápenatý a chlorid draselný se součástí, jejíž koncentrace v krvi pacienta podstatně zvýší.

S rozvojem ztrátě tekutin ketoatsidemicheskoy pacientů bezvědomí může dosáhnout 5 - 8% tělesné hmotnosti (5 - 7 litrů), což je velmi nebezpečné, vzhledem k vývoji buněčné dehydratace.Současně kompenzovat ztrátu tekutiny zvolené metody nemohou být přinucen hrozbou vývoje kardiovaskulárních chorob a plicní edém, a to zejména u starších a senilních pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

Další nebezpečné komplikace, které se mohou vyskytnout v průběhu rehydrataci při demontáži pacienta od ketoatsidemicheskoy komatu, je vývoj syndromu dezekvilibrirovaniya.Podle W.Hartig, během nuceným intravenózní injekcí isotonického roztoku je rychlý pokles v osmolaritě extracelulárního prostoru ve stabilní hyperosmolarity v mozkomíšním moku a mozkových buněk, což může způsobit jeho bobtnání.Počet vstřikovaného řešení by mělo být provedeno pomalu a individuálně v závislosti na věku a tělesné hmotnosti, celkovém zdravotním stavu pacienta, závažnosti chirurgie a ztráty množstvím vody.Objem injekčních roztoků pokusně stanoveno hematokritu, osmolarity plazmy, koncentrace sodíku v tom, diurézu, hmotnosti a klinických příznaků (před odstraněním žízeň a oligurie).

Pro odstranění tekutin a elektrolytů nerovnováhu a zabránit příliš rychlému poklesu plazma osmolality pacientů schopni precoma nebo bezvědomí vhodné zavést roztoku elektrolytu (Ringer - Locke, izotonický roztok chloridu sodného), spolu s příslušnou dávkou inzulinu.Infuzní terapie by měla být zahájena zavedením 250 - 500 ml tohoto roztoku se po dobu 1 hodiny, aby snížení příznaků dehydratace.Potom se 300 ml kapaliny se podává během 1 hodiny (pod kontrolou CVP).

stav ketoacidózy u diabetiků s chirurgickým patologií předepsat roztoky draslíku je nebezpečná, protože i když se zdánlivě kompenzovat metabolismus sacharidů, označený relativní hyperkalemia (09/4-01/05 mmol / l).Současné podávání inzulínu a glukózy podporuje obnovu draslíku z plazmy do cely s paralelními a odhlášení sodné a vodíkových iontů v extracelulárním prostoru.Tato kombinovaná terapie není "flush" draslíku v moči.

Při obnově nerovnováhu elektrolytů, je nutné zachovat jeho stabilitu.K dosažení tohoto cíle může být dosaženo intravenózní roztoky nebo Hartmann Hartig, laktasola, Trisol, Acesol nebo upravený roztok Darrow (KS1 - 2,7 g, NaCl - 6 g glukózy - 50 g destilované vody na 1000 ml).Při hypokalémii nebo rychlý pokles koncentrace v plazmě draselného schodku plnicího podání 80 - 100 ml 1% roztoku chloridu draselného, ​​který se podává za 60 - 70 minut.

Během podávání chloridu draselného nutně určit jeho obsah v plazmě (každých 1 - 2 hodiny).To může být provedeno pod dohledem EKG nebo srdeční monitor.Hyperkalémie, jak je známo, je doprovázen vysokým dosáhla vrcholu T-vlny, snížení P a zvýšení interval S - T. S rozvojem hypokalémie pozorováno prodloužení intervalu Q - T, redukce - S - T extinkční (rovinnosti) T vlny, a dokonce může způsobit zubní U.

denní dávka draslíku vybral jednotlivě, který se může pohybovat od 200 do 300 mmol.

kompenzován diabetiků během chirurgického zákroku a po dobu 1 - 2 dny poté, izotonický roztok chloridu sodného, ​​je lepší, aby vstup, neboť přispívá ke ztrátě draselných iontů.Infusion proti velkým množstvím roztoku objektu V.P.Baluda et al., Et al .. A.A.Bunatyan Zjistili, že snížení krevního fibrinolytickou aktivitu po kontinuální infuzi roztoků chloridu sodného a vápníku.Aby se zabránilo takovým komplikacím vodní bilance lépe kompenzovat zavedení 5% roztoku glukózy a inzulínu se, stejně jako jmenování jídla a vody na os.

Stanovení celkového vody (antipyrin test), intravaskulárního objemu (s použitím metody Evans) a interstintsialnoy tekutiny (pomocí cryoscopic), protože na obtížností a složitosti nejsou široce používány v praxi nouzové chirurgické péče pacientům s diabetem.Denní tekutin a elektrolytů praktik deficit dokáže identifikovat jednoduchý a dostupný způsob.Jakmile se tito pacienti udržuje konstantní a přísnou kontrolu denní a hodinový výstup moči pro efektivní inzulínové terapie (denní glykosurie) se doplňování ztráty tekutin u pacientů s diabetes mellitus mohou být prováděny, s ohledem na rovnováhu mezi vstupem a přidělí vodu.

Zvláštní pozornost by měla být věnována tzv nepostřehnutelné ztráta vody a elektrolytu je přibližně 40 - 50% ztráty tělesné kapaliny a soli (potu, a to prostřednictvím dýchacích cest, a pro přenos tepla al.).

Kdy by nekompenzované cukrovky věnovat pozornost klinické projevy dehydratace: žízeň, suché sliznice (jazyk), a kůži, což snižuje její turgor a tón oční bulvy, hubnutí a plnění externí jugulární žíly, oligurie, Hypernatremia - hlavní příznaky nedostatku vodyv těle.

Pokud lékař má možnost stanovení koncentrace sodíku v séru je nutné množství kapaliny lze vypočítat podle následujícího vzorce:

HCONa

DV = NSOV

OCONa

kde DV - nedostatek vody (v litrech), NSOV - normální úrovně celkemvoda (60% tělesné hmotnosti);HCONa - normální obsah sodíku (mmol / l), OCONa - zjištěn obsah sodíku v krvi pacienta (mmol / l).

V případě nouze při akutní dehydrataci můžete použít jiný vzorec:

40

DV = (1) 20% tělesné hmotnosti,

Ht

kde DV - nedostatek vody (v litrech), 40 - konverzní faktor, HT- hematokrit.

přesnější korekci nedostatku vody je dosaženo při stanovení elektrolytů v plazmě.Zejména tím, že zvýšením koncentrace sodíku ve 3 mmol / l (více než 145 mg / dl) ztrátu tekutiny asi 1 litr.Z celkového počtu instalovaných kapaliny chybějící 75% deficitu je kompenzována krystaloidu (Ringer - Locke, 5% roztok glukózy), a 25% vzhledem k proteinových přípravků (plazma, sérum, plazma náhražky).Deficit

iontové složení plazmy může být stanovena podle vzorce:

Odeh - (NSE - OSE) x BB,

kde Odeh - celkový deficit elektrolyt NSE - normální elektrolyty, OSE - zjištěn obsah elektrolytů v plazmě pacienta (v mmol /l), BB - extracelulární voda, v průměru 20% tělesné hmotnosti pacienta (v litrech).

Zde je příklad.Tělesné hmotnosti pacienta - 78 kg, tělesné teploty - 38 ° C, denní diuréza - 2,5 litru.Je-li dýchání přiděleno 15 ml kapaliny na 1 kg tělesné hmotnosti, zvýšení tělesné teploty (nad 37 ° C) při teplotě 1 ° C po dalších 500 ml vody ztracena.Flame fotometrie zjištěno, že v plazmě u pacienta obsahuje 6,2 mmol / l draslíku, 94 mmol / l sodíku, a 4,8 mmol / l vápníku.Denní množství kapaliny potřebný pro konkrétního pacienta je stanovena takto: 2500 ml (denní diuréza) + 1170 ml (množství kapaliny uvolní při dýchání 15 ml x 78 kg) + 500 ml (ztráta vody v důsledku zvýšení tělesné teploty o 1 ° CC) = 4170 ml.Tak, tento pacient za den, je nezbytné zavést kapaliny do 4170 ml různých řešení.

množství sodíku, které mají být zavedeny do pacienta bude rovnat: (140 mmol / l - 94 mmol / l) = x 15,6 kg 717,6 mmol / l (15,6 kg - je 20% hmotnostních extracelulární vodního útvarupacient v celkové tělesné hmotnosti 78 kg).

Pro rychlejší a přesnější výpočet požadované množství elektrolytu by měla být použita tak, aby jejich koncentrace na 1 ml roztoku, obsahovala 1 mmol látky.Chlorid sodný - 5,85% roztok (1 mM NaCl 58,5 g) na draslík - 7,5% (1 mM draslíku, je 74,5 g).

Vzhledem k tomu, že uvedená koncentrace chloridu sodného diabetiků zavést nežádoucí, a draselný - kontraindikováno, počet zjištěné chybějící elektrolytů (u daného pacienta, 717,6 mmol / l NaCl) zředěný kapalina (5% dextrosa) předstandardní koncentrace (pro NaCl - 0,85% roztoku KC1 - 0,5 - 1%).

To znamená, že konkrétní pacient musí vstoupit 717.6 mmol sodíku (717,6 ml - 5,85% roztok), zavedení draslíku kontraindikováno (koncentrace v plazmě 6,2 mmol / l) a vápníku je normální (4,8 mmol / l).Infuzní terapie je tedy nezbytné začít s podáváním 5% roztoku glukózy (500 - 600 ml) a inzulínu (zvýhodňuje přechod draslíku do buňky).To je následováno zavedením sodného tvoří roztokem chloridu sodného se tato chybějící isotonický (cca 3,8 - 4 litrů) nebo laktasola.

tzv podpůrná léčba kapalina se provádí s ohledem na celkový stav pacienta, pooperační průběh, povaha provedené operace a přechod pacienta na pravidelné jídlo.Není pochyb o tom, že požití vysoce kalorické potravy a tekutin zjednodušuje údržbu na dobré úrovni vodní elektrolytu, sacharidů, tuků, a dalších typů metabolismu.Pokud je to nutné, prodloužená parenterální výživa není tento případ.

Omezením příjem tekutin a elektrolytů do udržovací terapii pacientů s diabetes mellitus po operaci podávat parenterálně asi 2,8 litru (35 ml / kg) a různá řešení pro 90 - 100 mmol draslíku, sodíku, chlor.Energie vynaložená poskytují podávání bílkovin, tuků a sacharidů (ne méně než 126 kJ / kg).

Složení denní infuzi médium pro diabetiky se vyzývají, aby zahrnovala 5% roztok glukózy (1000 ml), inzulin (1 IU 3g pouze z přidané glukózy v krvi) laktasol nebo vyzvánění - Locke (500 ml), reopoligljukin (400ml), aminokyselin (500) Intralipid nebo Lipofundin (teplota tání 500), albumin, protein, nebo plazma (400 ml).

Účinnost nápravných terapie naznačují negativní "příznak bílou skvrnou" na čele nebo nehtové ploténky (mikrocirkulace), kompenzace metabolické acidózy, snížená hladina glukózy v krvi 8,3 - 9,9 mmol / l, normalizace denní moči a indikátorůionogram.Pacienti

s zhoubné novotvary se vyskytující diabetes mellitus, který po operaci je povoleno přijímat potravu per os, pro náhradu nedostatku draslíku může být použit odvary sušených meruněk, rozinky nebo infuze sušených švestek, které obsahují, respektive, 138 - 72 - 43 mmol / l draslíku100 g.To poskytuje vnější a vnitřní rovnováhy rovnováhy draselného vody.

Vzhledem k tkáňové hypoxii kvůli hyperkalémii a porušení krevních plynů, diabetických pacientů po operaci ukazuje zvlhčeného kyslíku.Spolu s inzulínem, roztoky elektrolytu, louhů diabetických pacientů během chirurgického zákroku a v pooperačním období parenterálně komplex vitamínů a kokarboksilazu, která přispívá k normalizaci sacharidů, bílkovin, metabolismus vody a soli, redox procesy, hojení ran.

Tagy: hypoxie, dehydratace, dehydratace, elektrolyt